Почему происходит непереносимость сложных углеводов. Национальная стратегия вскармливания детей первого года жизни. Лечебное питание при непереносимости углеводов и целиакии Как именно стоит изменить свой рацион

Переваривание пищи начинается во рту, переходит в желудок, а затем в тонкий кишечник. По пути, специфические ферменты необходимы для переработки различных типов сахаров, и они представляют собой вещества, которые действуют как катализатор для производства химических изменений.

Начальные симптомы непереносимости углеводов

Тяжесть симптомов зависит от степени дефицита фермента, и колеблется от легкого метеоризма до тяжелой диареи. В случае дефицита лактазы, неперевареный молочный сахар остается в кишечнике, где затем ферментируется нормальными кишечными бактериями.

Это вызывает газообразование, вздутие живота и метеоризм. В случае с растущим ребенком, основными симптомами являются диарея и неспособность набрать вес. Лактазная недостаточность вызывает желудочно-кишечные расстройства, начинающиеся от тридцати минут до двух часов после употребления продуктов, содержащих лактозу.

Пищевая непереносимость может быть спутана с пищевой аллергией, так как симптомы тошноты, вздутия живота, метеоризма и диареи присутствуют и в первом случае, и во втором. Пищевая непереносимость, между тем, включает физические реакции на пищевой продукт или пищевую добавку, и не связаны с иммунной реакцией.

Нерасщепленные сахара приводят к водянистой диарее (осмотическая диарея). С поносом могут выводиться и другие питательные вещества из кишечника, прежде чем они могут быть поглощены.

Сложные углеводы труднее расщепить по сравнению с простыми, поскольку они имеют ветвистую молекулярную структуру. В то время как вторые содержат только одну или две молекулы сахара, первые состоят более чем из трех, поэтому их переваривание длительно и энергозатратно.

Важно своевременно провести диагностику, обратившись к врачу, чтобы определиться с дальнейшим лечением. Узнайте, какие продукты потенциально способны причинить дискомфорт, ознакомившись со списком сложных углеводов и другими статьями внизу страницы. Не всасывающиеся кишечником остатки биомассы вызывают брожение и другие побочные реакции.

• Часто встречается неконтролируемое образование газов, приносящее огромные неудобства и неловкость, когда человек находится на работе или в коллективе. Хотя этот симптом не всегда сопровождается болевым синдромом, метеоризм может спровоцировать глупое положение в общественных местах.
• Схваткообразные боли живота являются ожидаемым признаком непереносимости углеводов. Колики обычно возникают как результат газообразования в кишечнике. В итоге создается избыточное давление внутри брюшной полости. Движение метана по желудочно-кишечному тракту приводит к сильной боли и раздражению.
• Вздутие живота происходит по аналогичным причинам. Появляются такие неприятные чувства, как переполнение и тяжесть в нижней части.
• Отрыжка не обязательно сопровождает прием углеводов по сравнению с другими пунктами, но все-таки связана с их непереносимостью. Она формируется из летучих выделений брожения, которые находят выход таким способом.

Причины непереносимости углеводов

Ферменты играют важную роль в расщеплении углеводов в формы, которые могут усваиваться и использоваться организмом. Так, крахмал расщепляется на дисахариды амилазой, ферментом слюны. Дисахариды мальтоза, сахароза и лактоза не могут быть поглощены, пока они не были разделены на простые молекулы сахара соответствующими ферментами, присутствующими в клетках желудочно-кишечного тракта. Если все эти процессы не завершены, пищеварение прерывается.

Хотя и не часто, дефицит в ферментах, необходимых для переваривания лактозы, мальтозы и сахарозы иногда присутствует при рождении. Количество кишечных ферментов лактазы обычно уменьшается естественным образом с возрастом, но и это происходит в разной степени.

Пищеварительные болезни, такие, как целиакия, кишечные инфекции и травмы, также могут уменьшить количество продуцируемых ферментов. В случае с онкологическими больными, лечение с помощью лучевой терапии или химиотерапии может повлиять на клетки в кишечнике, которые обычно секретируют лактазу, что приводит к непереносимости.

Что делать, если проявляется непереносимость углеводов

Если вы отмечаете у себя вышеперечисленные симптомы, то необходимо обратиться к специалисту как можно скорее. Предпосылки бывают обманчивы, поэтому их часто приписывают другим заболеваниям. Повод для беспокойства обоснован только при наличии закономерности, постоянной повторяемости нарушений.

Чтобы точно убедиться в корректности подозрений, назначается соответствующее клиническое обследование. Самый надежный способ предотвратить неприятные последствия непереносимости - отказ от чрезмерного употребления «длинных» углеводов.

Пусть в рационе превалируют простые соединения, которые легко перевариваются в отличие от сложных. Лечащий врач проведет тесты и при необходимости составит «черный» список из продуктов, таких как пшеница, рожь и ячмень.

Оборотная сторона медали кроется в недополучении ценных веществ, поэтому нельзя заниматься самодеятельностью. Возможно, придется соблюдать специальную диету, пить дополнительные лекарства. Они включают в себя различные обезболивающие, добавки, средства от газообразования, миорелаксанты, регулирующие флору бактерии.

Хотя непереносимость доставляет трудности, с ней можно жить без ощутимых страданий. Следуйте только квалифицированным рекомендациям, придерживайтесь правил здорового образа жизни.

Диагностика заболевания

Диагноз непереносимости углеводов или лактозы ставится при наличии симптомов, связанных с состоянием. Кроме того, гастроэнтеролог может подтвердить диагноз после опроса о физическом здоровье пациента, выполнения физической экспертизы и на основании результатов лабораторных тестов, чтобы исключить другие условия, которые схожи с углеводной непереносимостью.

При подозрении на непереносимость углеводов, диагноз может быть подтвержден с помощью оральных тестов на толерантность.

При непереносимости лактозы у младенцев и детей младшего возраста, педиатры рекомендуют просто заменить коровье молоко на соевые смеси. При необходимости, образец кала может быть исследован на кислотность.

Лечение углеводной непереносимости

Объем лечебных мероприятий зависит от конкретной формы заболевания. Для вторичной непереносимости углеводов обычно достаточно вылечить основное заболевание: например, избавиться от панкреатита, гастрита или энтероколита.

Сложнее дела обстоят при первичной непереносимости - то есть вызванной недостатком или отсутствием в организме определенного фермента. В этом случае все зависит от вида ферментопатии. Но в общем базовый принцип лечения один: прописывается диетотерапия и назначается лечебное питание.

При лактазной недостаточности у маленьких детей, находящихся на грудном вскармливании, им назначается прием искусственного фермента лактазы. «Искусственникам» назначается кормление безлактазными смесями из соевого белка.

Источниками углеводов для пациентов с указанными видами заболеваний служат продукты с фруктозой.

Так как причины дефицита фермента, ведущего к непереносимости углеводов, неизвестны, то нет никакого способа, чтобы предотвратить это состояние.

Питательные проблемы

Так как имеются значительные различия в степени непереносимости, лечение должно быть адаптировано для каждого больного индивидуально. Молочных продуктов следует избегать пациентам с признаками непереносимости лактозы.

Молочные продукты являются важным источником кальция. Поэтому людям, которые уменьшают или строго ограничивают потребление этих продуктов, возможно, придется рассмотреть другие способы получения достаточного количества кальция.

Прием добавок кальция или других продуктов с высоким содержанием этого элемента может быть необходим для удовлетворения рекомендованной суточной потребности. Кроме того, продукты с высоким содержанием витамина А, рибофлавина и витамина В12 должны быть включены в ежедневный рацион, чтобы компенсировать питательные вещества, содержащиеся в коровьем молоке.

Непереваренные углеводы, заполняющие наш кишечник, порождают признаки пищевых непереносимостей. Чаще всего мы не терпим дисахариды, к которым относятся:

Лактоза – молочный сахар, разделяемый ферментом – лактазой;

Сахароза – свекольный и тростниковый сахар, расщепляемые сахаразой;

Мальтоза, расщепляемая мальтазой.

Чтобы понять, в чем заключается непереносимость дисахаридов, надо познакомиться с процессом пищеварения. На первом этапе сложные углеводы, находящиеся в каше, макаронах или хлебе, разбираются ферментом альфа-амилазой, вырабатываемой слюнными железами. Следовательно, остальные ферменты – лактаза, сахараза и мальтаза – разбирают дисахариды на моносахариды. Лактаза разбирает лактозу, сахараза – сахарозу, а мальтаза – мальтозу. Эти ферменты находятся в каемке клеток кишечных ворсинок. Здесь стоит остановиться и обратить внимание на строение кишечной ворсинки.

Рисунок 8. Разрез кишечной ворсинки

Моносахариды – глюкоза и фруктоза – попадают в кровь. Глюкоза необходима для правильного функционирования организма человека, поскольку составляет основу для многих происходящих в нем значительных перемен.

Если процесс метаболизма и всасывания дисахаридов нарушен, частицы сахара, скопившиеся в основном в толстой кишке, частично выводятся в процессе дефекации, а частично остаются в кишечнике. Это приводит к повышению осмотического давления и ферментации, осуществляемой бактериями бактерий. Из-за ферментации создается чрезмерное количество краткоцепочных органических кислот, раздражающих слизистую оболочку кишечника и вызывающих перистальтику кишечника, результатом чего является сильная диарея. Из-за такой ферментации кал имеет кислый, уксусный запах. Скапливающиеся газы приводят к вздутию живота, боли в брюшной полости, недержанию кала во время дефекации. Большое количество газов ускоряет перистальтику кишечника, что становится причиной увеличения частоты дефекации – с нескольких раз до десятка. В младенческом возрасте это может привести к обезвоживанию и нарушениям поглощения питательных веществ. Признаки непереносимости дисахаридов чаще всего утихают с возрастом. У детей постарше и взрослых чаще встречается метеоризм, боли брюшной полости, симптом «переливания жидкости» в кишечнике, недержание кала.

Рисунок 9. Разрез сложных углеводов

Существует несколько методов диагностики непереносимостей дисахаридов :

Исследование кала (исследуется уровень pH, присутствие сахара и органических кислот).

Его делают непосредственно после получения пробы свежего кала для избежания ферментации бактериями. Исследование основано на обозначении присутствия остаточных субстанций в стуле. К ним относятся непереваренные сахары (такие как лактоза, глюкоза, галактоза, фруктоза, пентоза). Из-за отсутствия ферментов и под влиянием воздействия бактерий они подвергаются ферментации в толстой кишке. В результате создаются короткоцепочечные органические кислоты и имеет место процесс подкисления стула. Его pH становит тогда < 5,5 (правильный уровень pH – 7,0–7,5). Другие исследования проводятся на пробе стула с суточного сбора.

Тест на непереносимость лактозы, фруктозы.

Пациенту подается раствор лактозы из расчета 2 грамма/кг массы тела (не больше 50 граммов). Следовательно, через два часа (с 30-минутным интервалом) исследуется концентрация глюкозы в крови. Правильный прирост уровня глюкозы в крови должен находиться в соответствии с уровнем до момента подачи раствора выше на 20 мг %. Исследование делается натощак (нельзя есть за 12 часов до исследования).

Водородный респираторный тест.

Он делается с помощью устройства, напоминающего алкотестер. Воздух выдыхается через трубку, и считывается результат. Следовательно, нужно приготовить раствор с лактозой и дать пациенту его выпить. Два часа спустя после подачи раствора измеряется концентрация частиц водорода в выдыхаемом воздухе. Концентрация водорода > 20 ppm (частиц) свидетельствует о пониженной активности лактазы слизистой оболочки пищеварительного тракта.

Молочнокислые бактерии заменяют непереработанную лактозу на водород, который попадает в кровоток через слизистую оболочку кишечника, а следовательно, и в легкие. Если разница между первым записанным показанием и максимальным значением, измеренным после принятия раствора лактозы, составляет 20 ppm, это означает, что организм не перерабатывает лактозу. Также в исследовании обращается внимание на симптомы, появляющиеся у пациента, такие как метеоризм, симптом «переливания жидкости» в кишечнике. К сожалению, этот тест может оказаться не совсем достоверным, например в случае, когда нарушенная бактериальная флора сама вырабатывает водород.

Генетические исследования на непереносимость лактозы – присутствие гена LCT, а также на непереносимость фруктозы – отсутствие гена ALDOB.

Положительный результат LCT совместно с признаками непереносимости лактозы свидетельствуют о том, что у пациента не вырабатывается фермент лактаза, ответственный за расщепление ее из молочных продуктов. Похоже, положительный результат на присутствие гена ALDOB совместно с симптомами непереносимости фруктозы свидетельствуют о недостаточной переносимости фруктозы, например, овощей. Генетические исследования делаются из слюны или крови. Они дорогостоящие, но самые безопасные для пациента и менее мучительные.

В кабинете я ставлю диагноз пищевых непереносимостей на основании генетических исследований и анализа симптомов. Каждого пациента прошу заполнять дневник симптомов. Смысл дневника в наблюдении за своим организмом и записи замечаний в специально подготовленном формуляре.

Ниже добавлена инструкция, как вести дневник симптомов:

Мы заполняем дневник ежедневно, записывая точную дату.

Мы записываем все продукты, которые ели в течение дня. Я предлагаю внести в меню больше непереносимых нами продуктов. Мы можем их тестировать одну неделю и записывать симптомы с оценкой усиления ощущений. Например, если мы тестируем непереносимость лактозы, то пьем больше, чем обычно, сладкого молока, едим больше молочных продуктов. Не надо создавать такую провокацию в случае немедленной реакции на принимаемую пищу, поскольку это может привести к анафилактическому шоку. Дневник симптомов должен касаться тех продуктов, которые вызывают задержанные реакции, то есть реакции, возникающие через 72 часа после применения аллергена.

Интенсивность каждого из симптомов оценивается в пунктах по шкале с 1 до 10, где 10 равнозначно самым интенсивным симптомам. Мы отмечаем пункты, выписывая их рядом с оцениваемым признаком.

Следовательно, надо исключить из рациона тестированный продукт и следить за сменой интенсивности ощущений. Тест делаем как минимум через шесть недель. Я рекомендую пациентам продлить время тестирования до трех месяцев.

(См.: «Дневник симптомов непереносимостей» в конце книги: табели I–IV.)

Вышеуказанный способ ведения дневника симптомов касается всех непереносимостей, описываемых в этом справочнике. Разработанные дневники отличаются описанием симптомов в зависимости от того, к какой непереносимости они относятся. Ведь при непереносимости лактозы и фруктозы появляются другие симптомы, чем при непереносимости гистамина или глютена.

НАЦИОНАЛЬНАЯ ПРОГРАММА ОПТИМИЗАЦИИ ВСКАРМЛИВАНИЯ ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Утверждена на XVI Съезде педиатров России
(февраль 2009 г.)

Москва
Союз педиатров России
2011

ВЫДЕРЖКА

11. ПИТАНИЕ ПРИ НЕПЕРЕНОСИМОСТИ УГЛЕВОДОВ

Нарушения гидролиза и всасывания углеводов проявляются схожими симптомами так называемой «бродильной», «кислой» или «осмотической» диареей, что объясняется одинаковыми механизмами развития.

Клинические симптомы при непереносимости углеводов

• частый (8-10 раз в сутки и более) жидкий, пенистый стул с большим водяным пятном и кислым запахом;
• вздутие живота, урчание (метеоризм), боли в животе (колики);
• наличие углеводов в фекалиях (более 0,25 г% у детей 1-го года жизни);
• кислая реакция стула (рН менее 5,5);
• возможно развитие обезвоживания;
• редко - развитие тяжелой гипотрофии

При отсутствии или недостаточной активности фермента, принимающего участие в гидролизе того или иного углевода, не всосавшиеся и оставшиеся в просвете кишечника дисахариды и/или моносахариды, обладая высокой осмотической активностью, способствуют выходу воды и электролитов в просвет кишечника (осмотический понос), стимулируют моторику верхних отделов ЖКТ, в результате чего избыток углеводов поступает в толстую кишку. В толстой кишке они активно ферментируются кишечной микрофлорой с образованием органических кислот, газообразного водорода, метана, углекислого газа и воды, что вызывает метеоризм, колики, усиленную перистальтику и ускоряет пассаж химуса по кишечнику. При этом рН кишечного содержимого изменяется в кислую сторону. Нарушение нормального химического состава кишечного содержимого может способствовать развитию дисбиоза.

Лактазная недостаточность (МКБ-10 Е73 ) наиболее частая форма дисахаридазной недостаточности, развивающаяся в результате снижения или полного отсутствия фермента лактаза-флоризин-гидролаза в энтероцитах слизистой оболочки тонкой кишки. Данный фермент относится к наиболее ранимым энзимам тонкой кишки. Он поверхностно расположен, и концентрация его значительно ниже, чем у других ферментов пристеночного пищеварения. У недоношенных (с 28 по 34 неделю гестации) активность лактазы составляет лишь 30% от ее уровня у доношенных детей. Максимальная активность фермента наблюдается в возрасте 2-4 месяцев.

Клиника

Выраженность клинических симптомов при ЛН обусловлена суммарной степенью снижения активности фермента, количеством поступившей с пищей лактозы, характером кишечной микрофлоры, а также индивидуальной болевой чувствительностью к растяжению кишки газами.

Различают первичную ЛН, связанную с врождённой ферментативной недостаточностью, и вторичную ЛН, которая развивается вследствие повреждения энтероцита при инфекционных, воспалительных, аутоиммунных заболеваниях кишечника, а также непереносимость лактозы при синдроме «короткой кишки».

Наиболее часто педиатры встречаются с гиполактазией у детей первых месяцев жизни.

Клинические симптомы (метеоризм, колики, диарея) появляются у ребенка обычно на 3 6 неделе жизни, что, по-видимому, связано с нарастанием объема молока или молочной смеси. В анамнезе у таких детей, как правило, имеются указания на осложненное течение беременности и родов (гипоксия), а у ближайших родственников нередко выявляются симптомы ЛН взрослого типа. У грудных детей с признаками гипоксического поражения ЦНС иногда наблюдается так называемая «запорная» форма лактазной недостаточности , которая характеризуется отсутствием самостоятельного стула при наличии жидких каловых масс и остальных перечисленных выше симптомов. Обычно симптомы у большей части детей купируются к 5 6 месяцам (к моменту введения прикорма) и в дальнейшем не прослеживаются, поэтому такой тип непереносимости лактозы трудно отнести к первичному.

Диетотерапия

Подход к лечению должен быть дифференцирован в зависимости от характера

вскармливания (естественное или искусственное), степени ферментативной недостаточности (алактазия, гиполактазия), генеза ферментопатии (первичного или вторичного) табл. 35.

Таблица 35. Схема коррекции лактазной недостаточности у детей первого года жизни

При первичной алактазии новорожденных, которая встречается чрезвычайно редко, ребенок сразу и полностью переводится на вскармливание безлактозной молочной смесью.

При гиполактазии, когда ребенок находится на естественном вскармливании уменьшение количества женского молока нежелательно. Оптимальным вариантом является использование препаратов лактазы («Лактаза бэби» (National Enzyme Company, США, в 1 капсуле 700 ед (7 мг), назначается по 1 капсуле на кормление. Дозу ферментного препарата смешивают с 20 30 мл (1/3 объема кормления) сцеженного молока и выпаивают ребенку перед кормлением грудью.

Эффективность препаратов возрастает, если сцеженное молоко с лактазой оставляют для ферментации на 15 минут, а также при обработке лактазой всего объема молока. Возможно применение «Лактаза» (Enzyme Lactase фирмы Nature’s Way Products, Inc, США, в 1 капсуле 3450 ед., начиная с 1/4 капсулы на кормление).

При неэффективности использования фермента (что обычно наблюдается при выраженном снижении лактазной активности), прибегают к уменьшению лактозной нагрузки путем замены от 1/3 до 2/3 объема каждого кормления безлактозной молочной смесью (табл. 36), после чего ребенок докармливается женским молоком. Безлактозную смесь вводят в рацион постепенно, в каждое кормление, доводя в течение 3 5 дней до необходимого количества, о чем судят по уменьшению метеоризма, восстановлению нормальной консистенции каловых масс и частоты стула, уменьшению экскреции углеводов с калом, повышению рН кала. Обычно объем безлактозного продукта составляет 30 60 мл на каждое кормление.

Таблица 36. Химический состав и энергетическая ценность низколактозных и безлактозных молочных смесей (в 100 мл готовой смеси)

При искусственном вскармливании следует подбирать низколактозную смесь с таким количеством лактозы, которое перенесет пациент, не допуская появления клинической симптоматики и повышения экскреции углеводов с калом. Низколактозной смесью, вводя ее в каждое кормление, постепенно заменяют детскую молочную смесь. Небольшие количества лактозы, поступающие в толстую кишку, являются естественным пребиотиком, необходимым для правильного формирования микрофлоры. Лактоза также является единственным источником галактозы, которая образуется при её расщеплении. Галактоза используется для синтеза галактолипидов, включая цереброзиды, которые необходимы для формирования центральной нервной системы и миелинизации нервных волокон, а также для синтеза мукополисахаридов (гиалуроновой кислоты), входящих в состав стекловидного тела и синовиальной жидкости.

Блюда прикорма детям первого года жизни с ЛН готовят не на молоке, а на той низко- или безлактозной смеси, которую получает ребенок. С 4-4,5-месячного возраста назначаются фруктовые пюре промышленного производства или печеное яблоко. Первым основным прикормом (с 4,5 5 мес.) целесообразно назначать кашу (рисовую, кукурузную, гречневую) или пюре из овощей с негрубой растительной клетчаткой (цветная капуста, кабачок, тыква, морковь) с добавлением растительного масла. Через 2 недели вводят мясное пюре. Фруктовые соки (разбавленные водой 1:1) вводят в питание таких детей позднее, как правило, во втором полугодии жизни. У детей второго полугодия возможно использование молочных продуктов, где содержание лактозы незначительно - отмытого от сыворотки творога, сливочного масла, твердого сыра.

При первичной (конституциональной) лактазной недостаточности низколактозная диета назначается пожизненно.

При вторичной гиполактазии симптомы лактазной недостаточности являются транзиторными. Поэтому по достижении ремиссии основного заболевания через 1 3 месяца диету следует постепенно расширять, вводя содержащие лактозу молочные смеси, под контролем клинических симптомов (диарея, метеоризм) и экскреции углеводов с калом.

Врожденная недостаточность сахаразы-изомальтазы является достаточно редким заболеванием среди европейцев и наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Недостаточность фермента не является жизненно опасным состоянием. Она проявляется впервые при введении в рацион ребенка сахарозы (фруктовые соки, пюре, подслащенная вода или чай), реже - крахмала и декстринов (каши, картофельное пюре) в виде тяжелого «углеводного» поноса с кризами обезвоживания. С возрастом дети нередко приобретают способность переносить все возрастающие объемы декстринов, крахмала и сахарозы без возрастания активности фермента, что связывают с увеличением всасывательной поверхности слизистой оболочки. Нередко у пациентов развивается отвращение к сладким блюдам, фруктам, крахмалистым продуктам, то есть происходит саморегуляция поступления сахарозы в организм ребенка.

Любое повреждение эпителия кишки может привести к вторичной недостаточности данного фермента (инфекционный энтерит, лямблиоз, целиакия, лучевой энтерит), но при этом активность фермента не падает до того крайне низкого уровня, как это бывает при первичной недостаточности.

Диетотерапия

Основой диетотерапии при этом состоянии является элиминация сахарозы и, иногда, снижение количества крахмала и декстринов в рационе. При первичной (врожденной) недостаточности сахаразы-изомальтазы дети, как правило, хорошо переносят лактозу, при вторичной (постинфекционной) - не переносят, т.е. у них формируется сочетанная дисахаридазная недостаточность. Поэтому при выборе смеси для ребенка с первичной сахаразо-изомальтазной недостаточностью предпочтительно максимально долгое сохранение грудного вскармливания, а при его отсутствии необходимо назначать детскую молочную смесь с лактозным углеводным компонентом.

Дети с недостаточностью сахаразы-изомальтазы не переносят фрукты, ягоды, овощи, соки с высоким содержанием сахарозы (персики, абрикосы, мандарины, апельсины, дыня, репчатый лук, свекла, морковь и др.), а также продукты, богатые крахмалом (каши, картофель, хлеб, кисели и др.). Введение прикорма рекомендуется начинать с пюре из овощей, практически не содержащих сахарозы и крахмала (табл. 37).

Таблица 37. Овощи и фрукты, содержащие минимальное количество сахарозы и крахмала

Подслащивать пищу можно глюкозой или фруктозой. На втором году жизни обычно удается расширить рацион за счет введения небольшого количества крахмало-содержащих продуктов (овощи, каши, картофель).

При вторичной непереносимости сахарозы продолжительность ее исключения зависит от тяжести основного заболевания и успехов лечения. Дефицит углеводов рекомендуется компенсировать парентеральным и/или энтеральным введением растворов глюкозы. Период элиминации сахарозы, в отличие от лактозы, менее продолжителен и может ограничиваться 10-15 днями.

Непереносимость крахмала может иметь место у недоношенных и детей первого полугодия жизни, у которых активность панкреатической амилазы физиологически снижена, а также при внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, поэтому им не показано

назначение смесей, включающих крахмал в составе углеводного компонента.

При врожденной (первичной) мальабсорбции глюкозы - галактозы имеется дефект в транспортных системах щеточной каемки энтероцитов, при этом активность дисахаридаз и гидролиз углеводов не нарушены. Эта редкая патология наследуется по аутосомно-рецесссивному типу; проявляется профузным поносом и обезвоживанием после первого кормления новорожденного. Замена молока на безлактозные и безмолочные смеси не дает эффекта.

Единственным моносахаридом, способным всасываться в тонкой кишке, является фруктоза.

Средством выбора является перевод ребенка на полное парентеральное питание. На фоне парентерального питания кормление начинают с дозированного введения 2,5% раствора фруктозы, концентрацию которой при отсутствии диареи повышают до 7 8%. Далее вводят источник белка (белковый препарат или мясное пюре), жира (растительное масло или жировая эмульсия, начиная с 1 2 капель). В дальнейшем расширение диеты проводят за счет пюре из фруктозо-содержащих овощей. Прогноз заболевания при тотальной мальабсорбции глюкозы-галактозы весьма серьезный. Выжившие дети с частичным дефектом транспортной системы глюкозы-галактозы страдают хронической диареей и отстают в физическом развитии.

Приобретенная непереносимость моносахаридов проявляется тяжелой хронической диареей с задержкой физического развития. Она может сопровождать течение тяжелых кишечных инфекций у детей первых месяцев жизни с неблагоприятным преморбидным фоном, возникать вследствие атрофии ворсинок слизистой оболочки кишки при целиакии, непереносимости белков коровьего молока, белково-калорийной недостаточности. Диарея у ребенка уменьшается, когда он голодает, и возобновляется при увеличении объема перорального кормления. Характерными являются низкий рН и высокая концентрация глюкозы и галактозы в кале. Терапия безлактозными и безмолочными смесями неэффективна.

Приобретенная непереносимость моносахаридов является транзиторным состоянием, однако имеет тотальный характер: не всасываются глюкоза, галактоза, фруктоза, также нарушен гидролиз ди- и полисахаридов. Оральная регидратация стандартными растворами неэффективна из-за содержащейся в них глюкозы. Состояние пациента требует перевода на полное парентеральное питание.

Введение глюкозы перорально начинают осторожно, с 2,5% раствора на фоне стабильного состояния и отсутствия диареи, с постепенным увеличением концентрации раствора. Когда 5% глюкозная смесь хорошо переносится, парентеральное питание можно прекратить. Введение более высоких концентраций глюкозы, крахмала может вновь спровоцировать диарею, что требует повторной разгрузки. При достижении хорошей переносимости глюкозы, декстринов, крахмала постепенно вводят растворы сахарозы, начиная с 3-5% концентрации, фруктовое пюре, соки, разбавленные водой 1:1, и не ранее, чем через 1-2 месяца можно попытаться ввести детскую молочную смесь с умеренно сниженной концентрацией лактозы.

Материалы для данной главы также предоставлены : к.м.н. Е.А. Рославцевой

Насколько ты заинтересована в том, чтобы вывести свои жизнь и здоровье на новый уровень? Если тебя это действительно интересует, мы предлагаем тебе пройти тест на переносимость сложных углеводов.

Углеводы в питании

КАК ИМЕННО СТОИТ ИЗМЕНИТЬ СВОЙ РАЦИОН?

Т.Э. Боровик, Е.А. Рославцева, Г.В. Яцык, В.А. Скворцова, Н.Н. Семёнова,
ГУ Научный центр здоровья детей РАМН

НЕПЕРЕНОСИМОСТЬ УГЛЕВОДОВ

Нарушения гидролиза и всасывания углеводов проявляются схожими симптомами - так называемой бродильной, кислой или осмотической диареей, что объясняется одинаковыми механизмами развития.

При отсутствии или недостаточной активности фермента, принимающего участие в гидролизе того или иного углевода, не всосавшиеся и оставшиеся в просвете кишечника, дисахариды и/или моносахариды, обладая высокой осмотической активностью, способствуют выходу воды и электролитов в просвет кишечника (осмотический понос), стимулируют моторику верхних отделов ЖКТ. В результате избыток углеводов поступает в толстую кишку. В толстой кишке они активно ферментируются кишечной микрофлорой с образованием органических кислот, газообразного водорода, метана, углекислого газа и воды, что вызывает метеоризм, колики, усиленную перистальтику и ускоряет пассаж химуса по кишечнику. У ребенка появляется частый (8-10 раз в сутки и более) жидкий, пенистый стул с кислым запахом, оставляющий большое водянистое пятно на пеленке. При этом рН кишечного содержимого изменяется в кислую сторону (рН менее 5,5). У детей первого года жизни в фекалиях обнаруживаются углеводы - более 0,25 г%. В некоторых случаях возможно развитие обезвоживания, редко - развитие тяжелой гипотрофии.

Лактазная недостаточность (ЛН) - наиболее частая форма дисахаридазной недостаточности, которая развивается в результате снижения или полного отсутствия фермента лактаза-флоризин-гидролаза в энтероцитах слизистой оболочки тонкой кишки. Данный фермент относится к наиболее ранимым энзимам тонкой кишки. Он поверхностно расположен, и его концентрация значительно ниже, чем у других ферментов пристеночного пищеварения. Активность лактазы у недоношенных детей (с 28-й по 34-ю неделю гестации) составляет лишь 30% от ее уровня у доношенных. Максимальная активность фермента достигается к 2-4 месяцам жизни ребенка.

Выраженность клинических симптомов при ЛН обусловлена суммарной степенью снижения активности фермента, количеством поступившей с пищей лактозы, характером кишечной микрофлоры, а также индивидуальной болевой чувствительностью к растяжению кишки газами.

Различают первичную ЛН, связанную с врожденной ферментативной недостаточностью, и вторичную ЛН, которая развивается вследствие повреждения энтероцита при инфекционных, воспалительных, аутоиммунных заболеваниях кишечника, а также непереносимость лактозы при синдроме «короткой кишки».

Наиболее часто педиатры встречаются с гиполактазией у детей первых месяцев жизни. Клинические симптомы (метеоризм, колики, диарея) появляются у ребенка обычно на 3-6-й неделе жизни, что, по-видимому, связано с нарастанием объема молока или молочной смеси. В анамнезе у таких детей, как правило, имеются указания на осложненное течение беременности и родов (гипоксия), а у ближайших родственников нередко выявляются симптомы ЛН взрослого типа. У грудных детей с признаками гипоксического поражения ЦНС иногда наблюдается так называемая «запорная» форма лактазной недостаточности, которая характеризуется отсутствием самостоятельного стула при наличии жидких каловых масс и остальных перечисленных выше симптомов. Обычно симптомы у большей части детей купируются к 5-6 месяцам (к моменту введения прикорма) и в дальнейшем не прослеживаются, поэтому такой тип непереносимости лактозы трудно отнести к первичному.

Диетотерапия

Подход к лечению должен быть дифференцирован в зависимости от характера вскармливания (естественное или искусственное), степени ферментативной недостаточности (алактазия, гиполактазия), генеза ферментопатии (табл. 1).

Таблица 1
Схема коррекции лактазной недостаточности у детей первого года жизни При естественном вскармливании При искусственном вскармливании

Максимально полное и длительное сохранение материнского молока в питании ребенка
Назначение фермента: Лактаза или Лактаза Бэби
Только при неэффективности применения фермента (при сохранении выраженного беспокойства, колик, появлении симптомов обезвоживания, недостаточной прибавке массы тела) возможна частичная замена грудного молока безлактозной молочной смесью на 1/3-2/3 объема каждого кормления Частичная или полная замена молочных смесей на низколактозные или безлактозные смеси в зависимости от толерантности к лактозе и характера сопутствующей патологии

При первичной алактазии новорожденных (встречается чрезвычайно редко) ребенок сразу и полностью переводится на вскармливание безлактозной молочной смесью.

При гиполактазии, если ребенок находится на естественном вскармливании, уменьшение количества женского молока нежелательно. Оптимальным вариантом является использование препаратов лактазы. Лактаза Бэби (700 ед.) назначается по 1 капсуле на кормление. Дозу ферментного препарата смешивают с 20-30 мл (1/3 объема кормления) сцеженного молока и выпаивают ребенка этой смесью перед кормлением грудью. Эффективность препаратов возрастает, если сцеженное молоко с лактазой оставляют для ферментации на 15 минут, а также при обработке лактазой всего объема молока. Возможно применение препарата Лактаза (3450 ед.), начиная с 1/4 капсулы на кормление.

При неэффективности использования фермента (что обычно наблюдается при выраженном снижении лактазной активности), прибегают к уменьшению лактозной нагрузки путем замены от 1/3 до 2/3 объема каждого кормления безлактозной молочной смесью, после чего ребенок докармливается женским молоком (табл. 2). Безлактозную смесь вводят в рацион постепенно, в каждое кормление, доводя в течение 3-5 дней до необходимого количества, о чем судят по уменьшению метеоризма, восстановлению нормальной консистенции каловых масс и частоты стула, уменьшению экскреции углеводов с калом, повышению рН кала. Как правило, объем безлактозного продукта составляет 30-60 мл на каждое кормление.

Таблица 2
Химический состав и энергетическая ценность низколактозных и безлактозных молочных смесей (в 100 мл готовой смеси)
Название смеси Химический состав, г Энергетическая
ценность,
ккал
Белки Жиры Углеводы
всего лактоза

Безлактозные смеси
Бабушкино Лукошко
(смесь без лактозы; Россия) 1,69 3,38 7,56 0 67,37
НАН*, ** Безлактозный
(Швейцария) 1,4 3,3 7,8 0 67
Нутрилак Безлактозный (Россия) 1,4 3,45 7,4 0 66
Нутрилак Безлактозный Плюс*
(Россия) 1,6 3,5 7,3 0 66,3
Энфамил Лактофри (США) 1,42 3,7 7,2 < 0,1 68

Низколактозные смеси
Нутрилак Низколактозный (Россия) 1,6 3,5 7,3 0,9 66,3
Нутрилон Низколактозный
(Голландия) 1,4 3,6 7,1 1,33 66
Хумана ЛП (Германия) 1,8 2,0 9,2 1,1 62
Хумана ЛП+СЦТ (Германия) 1,9 2,0 8,9 0,5 61

Введены:
* нуклеотиды;
** арахидоновая и докозогексаеновая кислоты.
При гиполактазии, если ребенок находится на искусственном вскармливании, следует подбирать низколактозную смесь с таким количеством лактозы, которое перенесет пациент, не допуская появления клинической симптоматики и повышения экскреции углеводов с калом. Низколактозную смесь вводят в каждое кормление, постепенно заменяя ею детскую молочную смесь. Небольшие количества лактозы, поступающие в толстую кишку, являются естественным пребиотиком, необходимым для правильного формирования микрофлоры. Лактоза также является единственным источником галактозы, которая образуется при ее расщеплении. Галактоза используется для синтеза галактолипидов, включая цереброзиды, которые необходимы для формирования центральной нервной системы и миелинизации нервных волокон, а также для синтеза мукополисахаридов (гиалуроновой кислоты), входящих в состав стекловидного тела и синовиальной жидкости. Блюда прикорма детям первого года жизни с ЛН готовят не на молоке, а на той низко- или безлактозной смеси, которую получает ребенок. С 4-4,5-месячного возраста назначаются фруктовые пюре промышленного производства или печеное яблоко. Первым основным прикормом (с 5 месяцев) целесообразно назначать кашу (рисовую, кукурузную, гречневую) или пюре из овощей с негрубой растительной клетчаткой (цветная капуста, кабачок, тыква, морковь) с добавлением растительного масла. Через 2 недели вводят мясное пюре. Фруктовые соки (разбавленные водой 1:1) вводят в питание таких детей позднее, как правило, после 6 месяцев. У детей второго полугодия жизни возможно использование молочных продуктов, где содержание лактозы незначительно: отмытого от сыворотки творога, сливочного масла, твердого сыра.

При первичной (конституциональной) лактазной недостаточности низколактозная диета назначается пожизненно.

При вторичной гиполактазии симптомы лактазной недостаточности являются транзиторными. Поэтому по достижении ремиссии основного заболевания через 1-3 месяца диету следует постепенно расширять, вводя содержащие лактозу молочные смеси, под контролем клинических симптомов (диарея, метеоризм) и экскреции углеводов с калом.

Врожденная недостаточность сахаразы-изомальтазы - сравнительно редкое заболевание среди европейцев, наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Недостаточность фермента не является жизненно опасным состоянием. Проявляется впервые при введении в рацион ребенка сахарозы (фруктовые соки, пюре, подслащенная вода или чай), реже - крахмала и декстринов (каши, картофельное пюре) в виде тяжелого «углеводного» поноса с кризами обезвоживания. С возрастом дети нередко приобретают способность переносить все возрастающие объемы декстринов, крахмала и сахарозы без возрастания активности фермента, что связывают с увеличением всасывательной поверхности слизистой оболочки. Нередко у пациентов развивается отвращение к сладким блюдам, фруктам, крахмалистым продуктам, то есть происходит саморегуляция поступления сахарозы в организм ребенка.

Любое повреждение эпителия кишки может привести к вторичной недостаточности сахаразы-изомальтазы (инфекционный энтерит, лямблиоз, целиакия, лучевой энтерит), но при этом активность фермента не падает до того крайне низкого уровня, как это бывает при первичной недостаточности.

Диетотерапия

Основой диетотерапии является элиминация сахарозы и, иногда, снижение количества крахмала и декстринов в рационе. При первичной (врожденной) недостаточности сахаразы-изомальтазы дети, как правило, хорошо переносят лактозу. Поэтому при выборе смеси для такого ребенка предпочтительно максимально долгое сохранение грудного вскармливания, а при его отсутствии необходимо назначать детскую молочную смесь с лактозным углеводным компонентом. При вторичной (постинфекционной) недостаточности сахаразы-изомальтазы возникает дефицит лактазы и формируется сочетанная дисахаридазная недостаточность.

Дети с недостаточностью сахаразы-изомальтазы не переносят фрукты, ягоды, овощи, соки с высоким содержанием сахарозы (персики, абрикосы, мандарины, апельсины, дыня, репчатый лук, свекла, морковь), а также продукты, богатые крахмалом (каши, картофель, хлеб, кисели). Введение прикорма рекомендуется начинать с пюре из овощей, практически не содержащих сахарозы и крахмала (табл. 3). Подслащивать пищу можно глюкозой или фруктозой. На втором году жизни обычно удается расширить рацион за счет введения небольшого количества крахмало-содержащих продуктов (овощи, каши, картофель).

Таблица 3
Овощи и фрукты, содержащие минимальные количества сахарозы и крахмала
Основной углевод -
фруктоза Основной углевод -
глюкоза
цветная капуста помидоры
брокколи лимоны
брюссельская капуста вишня
шпинат клюква
салат облепиха
стручковая фасоль
щавель
зеленый горошек

При вторичной непереносимости сахарозы продолжительность ее исключения зависит от тяжести основного заболевания и успехов лечения. Дефицит углеводов рекомендуется компенсировать парентеральным и/или энтеральным введением растворов глюкозы. Период элиминации сахарозы, в отличие от лактозы, менее продолжителен и может ограничиваться 10-15 днями.

Непереносимость крахмала может иметь место у недоношенных и детей первого полугодия жизни, у которых активность панкреатической амилазы физиологически снижена, а также при внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, поэтому им не показано назначение смесей, имеющих крахмал в составе углеводного компонента.

При врожденной (первичной) мальабсорбции глюкозы-галактозы имеется дефект в транспортных системах щеточной каемки энтероцитов, при этом активность дисахаридаз и гидролиз углеводов не нарушены. Эта редкая патология наследуется по аутосомно-рецесссивному типу; проявляется профузным поносом и обезвоживанием после первого кормления новорожденного. Замена молока на безлактозные и безмолочные смеси не дает эффекта. Единственным моносахаридом, способным всасываться в тонкой кишке, является фруктоза. Средством выбора является перевод ребенка на полное парентеральное питание. На фоне парентерального питания кормление начинают с дозированного введения 2,5%-ного раствора фруктозы, концентрацию которой при отсутствии диареи повышают до 7-8%. Далее вводят источник белка (белковый препарат или мясное пюре), жира (растительное масло или жировая эмульсия, начиная с 1-2 капель). В дальнейшем расширение диеты проводят за счет пюре из фруктозосодержащих овощей. Прогноз заболевания при тотальной мальабсорбции глюкозы-галактозы весьма серьезный. Выжившие дети с частичным дефектом транспортной системы глюкозы-галактозы страдают хронической диареей и отстают в физическом развитии.

Приобретенная непереносимость моносахаридов проявляется тяжелой хронической диареей с задержкой физического развития. Она может сопровождать течение тяжелых кишечных инфекций у детей первых месяцев жизни с неблагоприятным преморбидным фоном, возникать вследствие атрофии ворсинок слизистой оболочки кишки при целиакии, непереносимости белков коровьего молока, белково-калорийной недостаточности. Диарея у ребенка уменьшается, когда он голодает, и возобновляется при увеличении объема перорального кормления. Характерными являются низкий рН и высокая концентрация глюкозы и галактозы в кале. Терапия безлактозными и безмолочными смесями неэффективна.

Приобретенная непереносимость моносахаридов является транзиторным состоянием, однако имеет тотальный характер: не всасываются глюкоза, галактоза, фруктоза, также нарушен гидролиз ди- и полисахаридов. Оральная регидратация стандартными растворами неэффективна из-за содержащейся в них глюкозы. Состояние пациента требует перевода на полное парентеральное питание. Введение глюкозы перорально начинают осторожно, с 2,5%-ного раствора на фоне стабильного состояния и отсутствия диареи, с постепенным увеличением концентрации раствора. Когда 5%-ная глюкозная смесь хорошо переносится, парентеральное питание можно прекратить. Введение более высоких концентраций глюкозы, крахмала может вновь спровоцировать диарею, что требует повторной разгрузки. При достижении хорошей переносимости глюкозы, декстринов, крахмала постепенно вводят растворы сахарозы, начиная с 3-5%-ной концентрации, фруктовое пюре, соки, разбавленные водой 1:1; и не ранее чем через 1-2 месяца можно попытаться ввести детскую молочную смесь с умеренно сниженной концентрацией лактозы.

ЦЕЛИАКИЯ (ГЛЮТЕНОВАЯ ЭНТЕРОПАТИЯ)

Данное аутоиммунное заболевание характеризуется поражением слизистой оболочки тонкой кишки - Т-клеточно-опосредованной атрофической энтеропатией у генетически предрасположенных индивидуумов под влиянием белков (проламинов) зерна некоторых злаковых культур: глиадина пшеницы, секалина ржи, хордеина ячменя, авенина овса. В медицинской литературе токсичные для больных целиакией белки злаковых принято объединять термином «глютен». Целиакия характеризуется стойкой, пожизненной непереносимостью глютена.

Симптомы типичной целиакии развиваются у детей, как правило, спустя 4-8 недель после введения в рацион глютенсодержащих блюд прикорма (манная, пшеничная, овсяная каши, печенье, сухари, сушки, вермишель), обычно в возрасте от 6-8 месяцев до 1,5-2 лет, однако они могут впервые проявиться в любом возрасте.

Диетотерапия

Единственным методом лечения заболевания и профилактики осложнений при целиакии является строгая и пожизненная безглютеновая диета. Из рациона исключаются все продукты и блюда, имеющие в составе пшеницу, рожь, ячмень и овес, а также продукты промышленного производства, в которые глютенсодержащие компоненты входят в виде добавок - загустителей, формообразователей, стабилизаторов (табл. 4). Нетоксичными злаковыми при целиакии считаются рис, гречиха, кукуруза, пшено. Вопрос о безопасности овса для детей раннего возраста дискутируется, нуждается в дальнейшем изучении. Безопасными являются мука и крахмалы, приготовленные из картофеля, тапиоки, маниоки, батата, бобов, гороха, сои, различных орехов.

Таблица 4
Глютенсодержащие продукты и блюда, исключаемые из детского рациона при целиакии
Продукты Пшеница Рожь Ячмень Овес
Крупы, каши Манная, пшеничная, Артек, Полтавская, 4 злака, 7 злаков, полба Каша Nordic с ржаными хлопьями Ячменная, перловая, ячневая Овсяная, Геркулес, Спортивная, толокно
Мука и отруби Пшеничная мука и отруби Ржаная мука и отруби Овсяная мука
Детские молочные смеси Малютка плюс 2 с овсяной мукой
Детские каши На основе пшеничной, манной крупы и хлопьев, каши из смешанных злаков, 7 злаков 7 злаков, каши из смешанных злаков Gerber ячневая
каша, Beech Nut
ячменная
7 злаков, каши
из смешанных
злаков Все готовые каши с овсяной мукой и хлопьями, вэллинги мультизлаковый и овсяный, 7 злаков, каши из смешанных злаков
Детские консервы Консервы для детского питания с мясом, рыбой, овощами, фруктами, йогуртом, сливками и др. с добавками пшеничной муки, манной крупы, макаронных изделий (см. состав на упаковке) Детские мясо-овощные, рыбные, фруктовые консервы с овсяной мукой (см. состав на упаковке)
Хлеб и хлебобулочные изделия, кондитерские изделия Хлеб, сушки, сухари, печенье, бублики, баранки, соломка, хлебцы, сдоба Ржаной хлеб,
лепешки,
сухари Ячменные лепешки готовые завтраки с ячменной патокой Хлеб, Геркулес
Макаронные изделия Макароны, вермишель, рожки, спагетти, лапша, фигурные изделия

Состав рациона больного целиакией зависит от возраста, тяжести состояния и периода заболевания и строится на основании общих принципов: углеводный компонент составляют за счет переносимых круп, картофеля, бобовых, овощей, фруктов и ягод; белковый и жировой - за счет мяса, яиц, рыбы, молочных продуктов, растительного и сливочного масел.

Для острого периода целиакии в раннем детском возрасте характерны выраженные диспепсические расстройства и нарушения в состоянии питания вплоть до дистрофии и развития вторичной транзиторной пищевой непереносимости. Наиболее часто это - лактазная недостаточность, что требует исключения лактозосодержащих молочных продуктов практически у всех больных в остром периоде заболевания. У 2/3 детей раннего возраста наблюдается непереносимость белков коровьего молока, что требует временной элиминации всех молочных продуктов из диеты. Нередко наблюдается сенсибилизация к другим пищевым протеинам - рису, бананам, белкам куриного яйца и пр. Недостающее количество белка у таких больных компенсируют с помощью продуктов на мясной основе - детских мясных консервов отечественного и зарубежного производства, а также смесей на основе изолята соевого белка.

У детей с резко выраженной дистрофией, высокой степенью поливалентной сенсибилизации важным источником белка могут служить специализированные смеси на основе высокогидролизованного белка, однако их использование бывает ограниченно вследствие специфических органолептических свойств указанных продуктов (дети со сниженным аппетитом нередко отказываются от них).

При тяжелой гипотрофии нужно учитывать такие факторы, как резкая анорексия, сниженная толерантность к пищевым нагрузкам, поэтому детям назначается диета, содержащая не более 3-4 г белка и 120-130 ккал на 1 кг фактической массы тела.

Первыми признаками эффективности лечения в периоде манифестации заболевания целиакии являются улучшение эмоционального тонуса, аппетита и начало прибавки в весе, чего следует ожидать через 1-2 недели лечения. Неустойчивый стул, увеличение живота могут сохраняться довольно продолжительное время.

В период клинико-морфологической ремиссии постепенно расширяют диету за счет включения продуктов, ранее элиминированных по причине транзиторной непереносимости. Молочные продукты вводят, начиная с низколактозных: сыр, сливочное масло, творог, отмытый от сыворотки, низколактозные молочные смеси. Постепенно (с учетом переносимости) назначают кисломолочные продукты (кефир, йогурт), а затем (после года) -каши на разведенном молоке и цельное молоко. Так же осторожно, под контролем индивидуальной переносимости, вводят и другие ранее исключенные продукты, кроме содержащих глютен.

Татьяна Эдуардовна Боровик, руководитель отделения питания здорового и больного ребенка ГУ НЦЗД РАМН, профессор, д-р мед. наук
Елена Александровна Рославцева, старший научный сотрудник ГУ НЦЗД РАМН, канд. мед. наук
Галина Викторовна Яцык, главный научный сотрудник ГУ НЦЗД РАМН, профессор, д-р мед. наук
Вера Алексеевна Скворцова, ведущий научный сотрудник ГУ НЦЗД РАМН, д-р мед. наук
Наталия Николаевна Семёнова, врач ГУ НЦЗД РАМН, канд. мед. наук