Поперечное и косое положения плода. Аномалии положения плода. Поперечное положение плода Какой надрез делают при косом положении плода

Главная / Здоровье

Данные о расположении плода необходимы для определения тактики родоразрешения женщины. Нормальное течение родов возможно при правильных положениях и предлежании ребенка.

В первую половину беременности плод имеет небольшие размеры и свободно перемещается в матке. Ближе к 34-35 неделям он начинает занимать устойчивое положение, которое в большинстве случаев сохраняется до родов. В таком сроке доктор, ведущий беременность, уже может определиться со способом ведения родов: естественным путем или путем кесарева сечения.

Положения плода

Положение плода – это отношение оси плода к длиннику матки. Различают три варианта положения :

Продольное (ось плода и матки совпадают или лежат параллельно). Одна из крупных частей (головка или ягодицы) находится у входа в таз, другая лежит в области дна матки;
Поперечное (оси плода и матки перекрещиваются под прямым углом). Головка и ягодицы плода расположены в боковых отделах матки;
Косое (оси перекрещиваются под острым углом). Одна из крупных частей расположена в верхнем боковом отделе матки, другая – в нижнем отделе.

Информация Продольное положение считается правильным , при отсутствии других противопоказаний женщина может рожать естественным путем.

Основными причинами появления неправильных положений плода (косое и поперечное) являются:

Многоплодная беременность;
Аномалии развития матки;
Дряблость мышц передней брюшной стенки;
Опухоли матки (миома).

Диагностика неправильных положений плода :

Визуальный осмотр . При неправильных положениях живот имеет шарообразную форму, а не вытянут вперед;
Измерение окружности живота и высоты стояния дна матки . Характерно превышение нормы окружности живота по сравнению с нормальными показателями для данного срока беременности и уменьшение высоты стояния дна матки;
Наружный акушерский осмотр . При пальпации живота не определяется предлежащая часть, головка или тазовая часть прощупываются в боковых отделах матки. Сердцебиение плода прослушивается в области пупка;
плода.

Неправильные положения плода могут привести к ряду осложнений течения беременности и родов :

Преждевременное прерывание беременности;
Выпадение мелких частей: пуповины, рука или нога;
Запущенное поперечное положение плода во время родов (рука вместе с плечом вколачивается в кости таза, не давая пройти через родовые пути головке и туловищу);
Аномалии родовых сил;
Гипоксия плода в родах;

Ведение родов при неправильных положениях плода

При поперечном положении плода роды не могут завершиться самопроизвольно. Женщину необходимо в 37 недель госпитализировать в стационар и в плановом порядке провести родоразрешение путем операции кесарева сечения.

При косом положении делают попытку добиться переворота плода. Для этого женщину укладывают на бок, где расположена крупная часть плода (головка или ягодицы) в повздошной области. Нередко при продвижении в полость таза ребенок занимает продольное положение. Если положение на боку не исправляет ситуации, то родоразрешение также проводится оперативным путем.

Предлежание плода

Предлежание плода – это отношение крупной части (головки или ягодиц) к входу в таз. Предлежащей частью называют ту часть плода, которая расположена у входа в малый таз и первой проходит родовые пути.

Выделяют два вида предлежания :

Головное предлежание плода

Затылочное;
Переднеголовное;
Лобное;
Лицевое.

Тазовое предлежание плода

Чисто ягодичное;
Смешанное ягодичное;
Ножное.

дополнительно Правильным предлежанием считается головное затылочное предлежание (ребенок вступает в родовые пути головкой, плотно прижатой к подбородку). Неправильные (разгибательные) вставления головки затрудняют течение родов, и нередко рождение ребенка может произойти только путем кесарева сечения.

Основные причины разгибательного головного предлежания :

Узкий таз ;
Многократное обвитие пуповины вокруг шеи плода ;
Малые или большие размеры головки ;
Нарушения родовой деятельности ;
Дряблость мышц передней брюшной стенки ;
Снижение .

При переднеголовном предлежании подбородок немного отходит от грудной клетки, разгибание головки не сильно выражены. Роды обычно заканчиваются самопроизвольно, но могут быть затяжными. В первом и втором периоде родов обязательно проводят профилактику гипоксии плода.

Лобное предлежание является второй степенью разгибания головки. Самопроизвольные роды возможны только при больших размерах таза, небольшом весе ребенка и достаточной силы . Однако ведение родов через естественные пути может привести к ряду осложнений (затяжные роды, гипоксия плода и др.), поэтому предпочтительнее родоразрешать женщину оперативным путем.

Лицевое предлежание проявляется вставлением головки в таз лицевой частью. Это крайняя степень разгибательного предлежания. Родоразрешение через естественные пути практически невозможно, приводит к серьезным осложнениям, вплоть до гибели плода. В данном случае целесообразно проводить экстренное родоразрешение женщины путем кесарева сечения.

Тазовое предлежание – это продольное расположение плода, при котором предлежащей частью является тазовый конец.

Основные причины развития тазовых предлежаний:

Аномалии развития матки;
Недоношенная беременность;
Снижение тонуса матки.

При чисто ягодичном предлежании к входу в таз прилежат ягодицы, при этом ноги согнуты в тазобедренных суставах, разогнуты в коленях и прилежат к туловищу.

При смешанном ягодичном предлежании ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах и предлежат вместе с ягодицами к полости таза.

При ножном предлежании к тазу предлежат обе ножки, разогнутые в суставах (полное ножное) или одна ножка, при это вторая лежит выше и согнута в тазобедренном суставе (неполное ножное).

Течение беременности мало чем отличается от головного предлежания, однако нередки случаи преждевременного излития околоплодных вод. Женщина за 2-3 недели до предполагаемой даты родов должна быть госпитализирована в стационар. Прежде всего, это необходимо для определения тактики ведения родов.

Ведение родов через естественные пути часто приводит к серьезным осложнениям:

Родовые травмы плода ;
Слабость родовых сил ;
Гипоксия плода ;
Сдавление пуповины , приводящее к асфиксии и гибели плода;
Травмы родовых путей у женщины .

Важно В связи с высоким риском осложнений рекомендуется родоразрешение женщины путем кесарева сечения.

Упражнения для переворачивания плода

Существуют специальные гимнастические упражнения, способствующие переворачиванию плода. Оптимальный срок для таких методик – 30-32 недели. Упражнения можно проводить и в более поздние сроки, но тогда плод имеет уже большие размеры, и вероятность его переворота крайне мала.

Начинать упражнения необходимо только после разрешения врача, ведущего беременность, т.к. есть противопоказания :

Рубцы на матке после операций ;
Предлежание плаценты ;
Опухоли матки (миома);
Тяжелые заболевания других органов и систем у матери .

Комплекс упражнений необходимо выполнять 3-4 раза в день в течение 7-10 дней:

Повороты . Лежа на кровати, поворачиваться с одного бока на другой 3-4 раза (на каждом боку следует лежать 7-10 минут);
Наклоны таза . Необходимо лечь на твердую поверхность и приподнять таз, чтобы он был выше головы на 25-30 см. В таком положении следует находиться 5-10 минут. Упражнение можно повторять до 2-3 недель;
Упражнение «Кошка». Стать на колени и упереться руками в пол. На вдохе поднять голову и копчик, прогнуть поясницу. На выдохе голову опустить и выгнуть спину. Упражнения повторяют до 10 раз;
Коленно-локтевое положение . Встать на локти и колени, таз должен находиться выше головы. В таком положении следует оставаться 15-20 минут;
Полумост. Лечь на пол, под ягодицы подложить несколько подушек, чтобы таз был на 35-40 см выше, и поднять ноги. Плечи, колени и таз должны находиться на одном уровне;
Лежа на спине. Лечь на твердую поверхность, ноги согнуть в коленных и тазобедренных суставах, стопами упиреться в пол. На вдохе приподнять и удерживать таз. На выдохе опустить таз и выпрямить ноги. Упражнения следует повторять 6-7 раз.

Гимнастические упражнения часто являются эффективными и приводят к перевороту плода уже в первые 7 дней.

– неправильное расположение плода в матке, при котором его продольная ось пересекается с осью матки под углом 90°; при этом крупные части плода (ягодицы, головка) оказываются расположенными выше линии гребней подвздошных костей таза. Поперечное положение плода определяется с помощью наружного акушерского и влагалищного исследования, УЗИ. Беременность при поперечном положении плода может протекать неосложненно, однако возможны преждевременные роды, которые могут создать угрозу для жизни матери и плода. Оптимальной тактикой при поперечном положении плода является оперативное родоразрешение.

Общие сведения

Поперечное положение плода встречается в 0,5-0,7% беременностей, причем у первородящих в 10 раз реже, чем у многорожавших женщин. Опасность поперечного положения плода заключается в вероятности развития тяжелых осложнений в родах при неоказании своевременной акушерской помощи: раннего излития вод, выпадения частей плода, разрыва матки, возникновения запущенного поперечного положения плода, гибели плода и матери.

К вариантам неправильного расположения плода также относится косое положение, характеризующееся пересечением оси плода и матки под острым углом и размещением одной из крупных частей плода (головки или тазового конца) ниже линии, соединяющей гребни подвздошных костей. Косое положение плода считается переходным – в процессе родов оно может перейти в продольное или поперечное.

Позиция при поперечном положении плода определяется по головке: 1-ая позиция - при расположении головки слева, 2-ая позиция – головка определяется справа. Вид позиции зависит от разворота спинки: обращенность спинки к передней стенке матки расценивается как передний вид, к задней – задний вид. При поперечном положении плода также важно учитывать отношение спинки плода ко дну матки.

Причины поперечного положения плода

Внутриутробное поперечное положение плода может быть обусловлено различными факторами. К ним, прежде всего, относятся условия, обеспечивающие чрезмерную подвижность плода: многоводие, дряблость мускулатуры брюшной стенки, гипотрофия плода и др. С другой стороны, предпосылки к формированию поперечного положения плода могут быть связаны с ограничением внутриутробной активности вследствие маловодия, крупного плода, многоплодия, повышенного тонуса матки , угрозы самопроизвольного прерывания беременности , аномалий строения матки (седловидная или двурогая матка), фибромы матки и др.

Поперечное положение плода в ряде случаев является следствием анатомических причин, препятствующих вставлению головки в малый таз, в частности, предлежания плаценты , опухолей нижнего сегмента матки или костей таза, узкого таза . Поперечному положению могут способствовать такие аномалии развития плода, как анэнцефалия и гидроцефалия .

Диагностика поперечного положения плода

Неправильное (косое или поперечное) положение плода устанавливается в ходе акушерского осмотра беременной, пальпации живота и влагалищного исследования. При поперечном положении плода живот приобретает поперечно-растянутую (косо-растянутую) неправильную форму. За счет поперечного растяжения матка имеет шарообразную, а не удлиненно-овальную форму. Обращает внимание превышение нормы окружности живота по сравнению со сроком гестации и недостаточная высота стояния дна матки.

В процессе пальпации предлежащая часть плода не определяется; головку удается прощупать справа либо слева от срединной оси тела беременной, а крупные части (головной или тазовый конец) - в боковых отделах матки. При поперечном положении плода сердцебиение лучше выслушивается в области пупка. Трудности с определением положения и позиции плода могут возникнуть в ситуациях многоплодия, многоводия, гипертонуса матки . Акушерское УЗИ достоверно подтверждает поперечное положение плода.

В редких случаях при поперечном положении плода во время родов может произойти самоизворот в головное или тазовое предлежание либо рождение ребеночка сдвоенным туловищем. Такой исход родов является исключением и возможен в случае сильных схваток, глубокой недоношенности плода или при мертвом плоде.

Тактика ведения родов при поперечном положении плода

На сроке до 34–35 недель гестации косое или поперечное положение плода считается неустойчивым, поскольку может самостоятельно измениться на продольное. При диагностировании поперечного положения плода требуется полное гинекологическое обследование беременной для выявления причин аномалии, выбора тактики дальнейшего ведения беременности и способа родоразрешения.

На сроке 30-34 недель беременности может назначаться корригирующая гимнастика, способствующая развороту плода в головное предлежание. Специальные комплексы упражнений показаны при отсутствии признаков угрозы прерывания беременности, рубца на матке , миомы , кровянистых выделений, декомпенсированных пороков сердца у беременной и т. д. и проводятся под контролем наблюдающего женщину акушера-гинеколога . Также при поперечном положении плода беременной рекомендуется больше времени лежать на боку, соответствующем определяемой позиции.

После 35-36 недели гестации плод принимает стабильное расположение, поэтому при сохранении поперечного положения беременная госпитализируется в роддом для определения тактики родоразрешения.

Оптимальным методом родоразрешения пациенток с поперечным положением плода служит плановое кесарево сечение . Абсолютными показаниями к оперативному родоразрешению является переношенная беременность, факт наличия предлежания плаценты, преждевременного отхождения околоплодных вод, рубцов на матке, развитие гипоксии плода. При запущенном поперечном положении плода с выпадением его ручки или пуповины, недопустимо вправление выпавших частей.

В случае полного раскрытия шейки матки, определяемом живом плоде и его подвижности возможно проведение поворота плода на ножку и его последующее извлечение. Однако прогноз для плода в этом случае менее благоприятен. Поворот на ножку и естественные роды оправданы при недоношенности или родах двойней, когда один плод занимает поперечное положение.

В ситуации длительного безводного промежутка, осложнившегося развитием инфекционного процесса, и жизнеспособности плода после кесарева сечения производится гистерэктомия (удаление матки) и дренирование брюшной полости. При мертвом плоде выполняется плодоразрушающая операция эмбриотомии.

Среди причин формирования неправильных положений плода основное значение принадлежит снижению тонуса мускулатуры матки, изменению формы матки, чрезмерной или резко ограниченной подвижности плода. Такие условия создаются при аномалиях развития и опухолях матки, аномалиях развития плода, предлежании плаценты, многоводии, маловодии, многоплодной беременности, дряблости передней брюшной стенки, а также при состояниях, которые затрудняют вставление предлежащей части плода во вход в малый таз, например при опухолях нижнего сегмента матки или при значительном сужении размеров таза. Аномальное положение, особенно косое, может быть временным.

Как распознать неправильное положение плода?

Поперечное и косое положение плода в большинстве случаев диагностируют без особых трудностей. При осмотре живота обращает на себя внимание форма матки, которая вытянута в поперечном направлении. Окружность живота всегда превышает норму для соответствующего срока беременности, при котором проводится обследование, а высота стояния дна матки всегда меньше нормы. При использовании приемов Леопольда получают следующие данные:

в дне матки отсутствует какая-либо крупная часть плода, которую обнаруживают в боковых отделах матки: с одной стороны - круглую плотную (головку), с другой стороны - мягкую (тазовый конец);
предлежащая часть плода над входом в малый таз не определяется;
сердцебиение плода лучше всего прослушивается в области пупка;
позицию плода определяют по головке: при первой позиции головка определяется по левую сторону, при второй - по правую;
вид плода распознают по спинке: спинка обращена вперед - передний вид, спинка назад - задний. Если спинка плода повернута вниз, то имеет место неблагоприятный вариант: при нем создаются неблагоприятные условия для экстракции плода.

Влагалищное исследование, сделанное во время беременности или в начале родов при целом плодовом пузыре, не дает много информации. Оно лишь подтверждает отсутствие предлежащей части. После излития околоплодных вод при достаточном раскрытии шейки матки (4-5 см) можно определить плечо, лопатку, остистые отростки позвонков, паховую впадину.

УЗИ - наиболее информативный метод диагностики, который позволяет определить не только неправильное положение, но и ожидаемую массу тела плода, положение головки, локализацию плаценты, количество околоплодных вод, обвитие пуповиной, наличие аномалии развития матки и ее опухоли, аномалии развития плода и т. п.

Течение и тактика ведения беременности

Беременность при неправильном положении плода проходит без особых отклонений от нормы. Повышается риск преждевременного излития околоплодных вод, особенно в III триместре.

Предварительный диагноз неправильного положения плода устанавливают в сроке беременности 30 нед., окончательный - в 37-38 нед. Начиная с 32-й недели частота самопроизвольного поворота резко уменьшается, поэтому коррекцию положения плода целесообразно проводить именно после этого срока беременности.

В женской консультации в сроке 30 нед. для активации самоповорота плода на головку беременной необходимо рекомендовать корригирующую гимнастику: положение на стороне, противоположной позиции плода; коленно-локтевое положение по 15 мин 2-3 раза в сутки. С 32-й по 37-ю неделю назначают комплекс корригирующих гимнастических упражнений по одной из существующих методик.

Противопоказаниями к выполнению гимнастических упражнений являются угроза преждевременных родов, предлежание плаценты, низкое прикрепление плаценты, анатомически узкий таз II-III степени. Не проводят в условиях женской консультации наружный профилактический поворот плода на головку.

Наружный поворот плода на головку

Дальнейшая тактика ведения беременности заключается в выполнении попытки наружного поворота плода на головку при доношенной беременности и дальнейшей индукции родов или выжидательном ведении беременности и попытке поворота плода с началом родов, если его неправильное положение сохранится, В большинстве случаев при выжидательной тактике ведения беременности плоды, которые имели неправильное положение, располагаются продольно к началу родов. Только меньше 20 % плодов, которые располагались поперечно до 37 нед. беременности, остаются в таком положении к началу родов. В сроке 38 нед. определяют необходимость госпитализации в акушерский стационар III уровня по таким показаниям: наличие отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза, осложненное течение данной беременности, экстрагенитальная патология, возможность проведения внешнего поворота плода. В акушерском стационаре с целью уточнения диагноза проводят УЗИ, оценивают состояние плода (БПП, по необходимости проводят допплерометрию), определяют возможность проведения внешнего поворота плода на головку, готовность женского организма к родам.

План ведения родов разрабатывает консилиум врачей при участии анестезиолога и неонатолога и согласовывает его с беременной. В случае доношенной беременности в стационаре III уровня к началу родов возможно проведение наружного поворота плода на головку при наличии информированного согласия беременной. Наружный поворот плода на головку в случае доношенной беременности приводит к увеличению числа физиологических родов в головном предлежании.

Проведение наружного поворота на головку при доношенной беременности дает возможность чаще осуществиться спонтанному повороту плода. Таким образом, ожидание срока родов уменьшает число ненужных попыток наружного поворота. При доношенной беременности в случае возникновения осложнений поворота можно выполнить экстренное абдоминальное родоразрешение зрелым плодом. После успешного наружного поворота на головку реже встречаются обратные спонтанные повороты. Недостатками внешнего поворота плода при доношенной беременности является то, что его проведению может помешать преждевременный разрыв плодного пузыря или роды, которые начались до запланированной попытки осуществления этой процедуры. Использование токолитиков при наружном повороте снижает уровень неудач, облегчает проведение процедуры и предупреждает развитие брадикардии у плода. Эти преимущества применения токолитиков следует сопоставлять с их возможным побочным эффектом относительно сердечно-сосудистой системы матери. Следует отметить, что риск осложнений при проведении наружного поворота уменьшается, так как процедура происходит непосредственно в родовом отделении с беспрерывным мониторингом состояния плода.

Условия для проведения наружного поворота

предполагаемая масса тела плода

Противопоказания к проведению наружного поворота

Осложненное течение беременности на момент принятия решения о наружном повороте (кровотечение, дистресс плода, преэклампсия), отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (привычное невынашивание, перинатальные потери, бесплодие в анамнезе), много- или маловодие, многоплодная беременность, анатомически узкий таз, наличие рубцовых изменений влагалища или шейки матки, предлежание плаценты, тяжелая экстрагенитальная патология, рубец на матке, спаечная болезнь, аномалии развития плода, аномалии развития матки, опухоли матки и ее придатков.

Техника

Врач сидит с правой стороны (лицом к лицу беременной), одну руку располагает на головке плода, вторую - на его тазовом конце. Осторожными движениями головку плода постепенно смещает ко входу в малый таз, а тазовый конец - ко дну матки.

Осложнения при проведении наружного поворота

Ппреждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, дистресс плода, разрыв матки. В случае осторожного и квалифицированного выполнения внешнего поворота плода на головку частота осложнений не превышает 1 %.

Течение и тактика ведения родов при поперечном положении плода

Роды в поперечном положении являются патологическими. Спонтанное родоразрешение через естественные родовые пути жизнеспособным плодом невозможно. Если роды начинаются дома и за роженицей нет достаточного наблюдения, то осложнения могут начаться уже в первый период. При поперечном положении плода нет деления околоплодных вод на передние и задние, поэтому часто наблюдается несвоевременное излитие околоплодных вод. Это осложнение может сопровождаться выпадением петель пуповины или ручки плода. Лишенная околоплодных вод матка плотно облегает плод, формируется запущенное поперечное положение плода. При нормальной родовой деятельности плечо плода все глубже опускается в полость малого таза. Нижний сегмент перерастягивается, контракционное кольцо (граница между телом матки и нижним сегментом) поднимается вверх и занимает косое положение. Появляются признаки угрожающего разрыва матки и при отсутствии адекватной помощи может произойти ее разрыв.

Во избежание подобных осложнений за 2-3 нед до ожидаемых родов беременную направляют в акушерский стационар, где ее обследуют и готовят к завершению беременности.

Единственным способом родоразрешения при поперечном положении плода, который обеспечивает жизнь и здоровье матери и ребенка, является операция кесарева сечения в сроке 38-39 нед.

Классический акушерский поворот плода на ножку

Раньше часто применялась операция классического наружно-внутреннего поворота плода на ножку с последующим извлечением плода. Но она дает много неудовлетворительных результатов. На сегодня при живом плоде ее проводят лишь в случае рождения второго плода при двойне. Следует отметить, что операция классического акушерского поворота плода на ножку очень сложная и потому, учитывая тенденции современного акушерства, выполняется очень редко.

Условия для операции акушерского классического поворота

полное раскрытие шейки матки;
достаточная подвижность плода;
соответствие между размерами головки плода и таза матери;
плодный пузырь целый или воды только что отошли;
живой плод средних размеров;
точное знание положения и позиции плода;
отсутствие структурных изменений в матке и опухолей в области влагалища;
согласие роженицы на поворот.

Противопоказания к выполнению операции акушерского классического поворота

запущенное поперечное положение плода;
угрожающий, начавшийся или состоявшийся разрыв матки;
врожденные недостатки развития плода (анэнцефалия, гидроцефалия и др.);
неподвижность плода;
узкий таз (II-IV степени сужения);
маловодие;
большой или гигантский плод;
рубцы или опухоли влагалища, матки, малого таза;
опухоли, препятствующие естественному родоразрешению;
тяжелые экстрагенитальные заболевания;
тяжелая преэклампсия.

Подготовка к операции включает мероприятия, необходимые для вагинальных операций. Беременную укладывают на операционный стол в положении на спине с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами. Опорожняют мочевой пузырь Проводят дезинфекцию внешних половых органов, внутренних поверхностей бедер и передней брюшной стенки, живот накрывают стерильной пеленкой. Руки акушера обрабатываются как для полостной операции. С помощью внешних приемов и влагалищного обследования подробно изучают положение, позицию, вид плода и состояние родовых путей. В случае, если околоплодные воды целы, плодный пузырь разрывают непосредственно перед проведением поворота. Комбинированный поворот следует выполнять под глубоким наркозом, который должен обеспечить полноценное расслабление мышц,

Этап I

В матку может быть введена любая рука акушера, однако более легко выполняется поворот при введении руки, одноименной позиции плода: при первой позиции - левой руки, а при второй - правой. Кисть руки вводят в виде конуса (пальцы вытянуты, концы их прижимаются друг к другу). Второй рукой разводят половую щель. Сложенную внутреннюю руку вводят во влагалище в прямом размере выхода из малого таза, потом легкими винтообразными движениями переводят из прямого размера в поперечный, одновременно продвигаясь к внутреннему зеву. Как только кисть внутренней руки целиком введена во влагалище, внешнюю руку перемещают на дно матки.

Этап II

Продвижению руки в полости матки может препятствовать плечико плода (при поперечном положении) или головка (при косом положении плода). При этом необходимо внутренней рукой переместить головку плода в сторону спинки или захватить плечико и осторожно отодвинуть его в сторону головки.

Этап III

Выполняя III этап операции, следует помнить, что на сегодня принято делать поворот на одну ножку. Неполное ножное предлежание плода является более благоприятным для течения родового акта, чем полное ножное, так как согнутая ножка и ягодицы плода представляют более объемную часть, которая лучше подготавливает родовые пути для прохождения последующей головки. Выбор ножки, которую следует захватить, определяется видом плода. При переднем виде захватывается нижняя ножка, при заднем - верхняя. В случае соблюдения этого правила поворот завершается в переднем виде плода. Если ножка избрана неправильно, то рождение плода будет происходить в заднем виде, что потребует поворота в передний вид, так как роды в заднем виде при тазовых предлежаниях через естественные родовые пути невозможны. Существуют два способа отыскивания ножки: короткий и длинный. При первом рука акушера продвигается непосредственно со стороны животика плода к тому месту, где приблизительно находятся ножки плода. Более точным является длинный способ отыскивания ножки. Внутренняя рука акушера постепенно скользит по боковой поверхности туловища плода к седалищной области, дальше к бедру и голени. При этом способе рука акушера не теряет связи с частями плода, что позволяет хорошо ориентироваться в полости матки и правильно отыскивать нужную ножку. В момент отыскивания ножки внешняя рука лежит на тазовом конце плода, стараясь приблизить его к внутренней руке.

После отыскания ножки ее захватывают двумя пальцами внутренней руки (указательным и средним) в области лодыжки или всей кистью. Захват ножки всей кистью является более рациональным, так как ножка при этом крепко фиксируется, а рука акушера не так быстро устает, как при захватывании двумя пальцами. При захвате голени всей кистью акушер располагает вытянутый большой палец вдоль берцовых мышц таким образом, чтобы он достигал подколенной ямки, а другие четыре пальца обхватывают голень спереди, причем голень как бы находится в шине по всей длине, которая предупреждает ее перелом.

Этап IV

Выполняется собственно поворот, который осуществляют путем низведения ножки после ее захвата. Внешней рукой одновременно головку плода перемещают ко дну матки. Тракции проводят в направлении ведущей оси таза. Поворот считается законченным, когда из половой щели выведена ножка до коленного сустава и плод принял продольное положение. После этого, вслед за поворотом, выполняют извлечение плода за тазовый конец.

Ножку захватывают всей рукой, располагая большой палец по длине ножки (по Феноменову), а остальными пальцами охватывая голень спереди.

Затем проводят тракции вниз, можно двумя руками.

Под симфизом появляется область переднего пахового сгиба и крыло подвздошной кости, которая фиксируется, чтобы задняя ягодица могла прорезаться над промежностью. Захваченное двумя руками переднее бедро поднимают вверх, и задняя ножка выпадает самостоятельно; после рождения ягодиц руки акушера располагают таким образом, чтобы большие пальцы размещались на крестце, а остальные - на паховых складках и бедрах, затем тракции проводят на себя, и туловище рождается в косом размере. Плод обращен спинкой к симфизу.

Затем плод поворачивают на 180° и точно так же извлекают вторую ручку. Освобождение головки плода проводят классическим методом.

При выполнении акушерского поворота может возникнуть ряд трудностей и осложнений:

ригидность мягких тканей родового канала, спазм маточного зева, которые устраняются применением адекватного наркоза, спазмолитиков, эпизиотомии;
выпадение ручки, выведение ручки вместо ножки. В этих случаях на ручку надевается петля, с помощью которой ручка отодвигается во время поворота в сторону головки;
разрыв матки является опаснейшим осложнением, которое может возникнуть во время поворота. Учет противопоказаний к выполнению операции,
обследование роженицы (определение высоты стояния контракционного кольца), применение наркоза являются необходимыми для профилактики этого грозного осложнения;
выпадение петли пуповины после окончания поворота требует обязательного быстрого извлечения плода за ножку;
острая гипоксия плода, родовая травма, интранатальная гибель плода - частые осложнения внутреннего акушерского поворота, которые обусловливают в целом неблагоприятный прогноз этой операции для плода. В связи с чем в современном акушерстве классический наружно-внутренний поворот выполняют редко;
инфекционные осложнения, которые могут возникнуть в послеродовый период, также ухудшают прогноз внутреннего акушерского поворота.

В случае запущенного поперечного положения мертвого плода роды заканчивают путем выполнения плодоразрушающей операции - декапитации. После классического поворота плода на ножку или после плодоразрушающей операции следует провести ручное обследование стенок матки.

Беременность – один из самых счастливых этапов в жизни женщины. Но в этот же период случаются проблемы, которые омрачают счастье будущего материнства. Одна из таких проблем – поперечное предлежание плода. Оно приводит к проблемам в процессе родов и несет угрозу жизни и здоровью ребенка и матери.

Почему ребенок занимает такое положение?

Окончательно положение ребенка определяется на 32 неделе беременности, так как на более ранних сроках он может неоднократно самостоятельно его поменять. Чаще всего ребенок занимает нормальное положение – головкой к родовому каналу.

Но случается так, что оно может быть поперечным или косым. Поперечное характеризуется тем, что поперечная ось тела малыша находится под прямым углом к оси матки. Косое предлежание – под острым углом. Оба случая являются патологией.

Обычно это объясняется:

. Такое состояние создает условия для того, чтобы плод мог активно перемещаться.
Дряблостью мышц. Чаще всего дряблость характерна для второй и последующих беременностей, когда мышцы матери уже не в силах зафиксировать плод в одном положении, и он продолжает двигаться даже на больших сроках.
. Ребенок в течение беременности ищет наиболее удобное для себя положение. Узлы в районе матки, которые образованы опухолью, ему мешают. В таком случае плод будет занимать такое положение, чтобы головкой не касаться их.
Отклонениями в строении матки. Часто встречаются такие патологии, как седловидная и двурогая матка. Если форма матки нестандартная, то малышу также может быть неудобно в нужном положении находиться в утробе матери. Он будет перемещаться так, чтобы занять наиболее комфортную позу.
Отклонениями в развитии плода.
Преждевременными родами. Ребенок не успевает перевернуться после того, как отошли воды.
Строением женского организма. Если у женщины слишком , голова плода не может занять нужно положение.
Многоплодной беременностью. Два или три плода мешают друг другу занять правильное положение в утробе.

Виды предлежания плода

Существует три вида предлежания плода:

– когда ось плода и матки матери совпадают и лежат на одной линии. В норме там должна находиться головка. Когда ребенок лежит ягодицами вперед, то это также осложняет процесс родов.
Поперечное – ребенок находится под углом 90° к матке матери. Голова и ягодицы располагаются по бокам над подвздошными костями малого таза.
Косое – когда ребенок по отношению к матери находится под скошенным острым углом, голова и ягодицы не на одной линии. Одна часть сверху, другая – снизу.

Окончательное решение по поводу положения плода врач принимает во второй половине третьего триместра беременности. Ранее нет в этом смысла, так как ребенок еще может занять нормальное положение.

Как диагностируется предлежание

Есть несколько способов понять, каким образом располагается малыш в утробе матери:

Скрининговое УЗИ . Наиболее популярный метод, так как положение плода сразу становится видно.
Пальпация. Доктор на ощупь находит местоположение малыша и его частей тела.
Осмотр через влагалище.

Опытный врач может выявить патологию по форме живота.

Чем опасно поперечное предлежание?

В медицине существует практика, когда специалисты самостоятельно поворачивают ребенка в правильное положение наружным способом. Однако сейчас такие манипуляции используются крайне редко, так как велик риск осложнений для обоих.

У ребенка, вследствие проведения такой процедуры, могут появиться серьезные травмы. У матери это может привести к разрывам матки. Кроме того, плод может и задохнуться, в этом случае даже операция не поможет спасти его. Кроме того, процедура довольно болезненна.

После того как неправильное предлежание диагностировано и плод зафиксирован в матке, врач определяет как будут проходить беременность и роды.

В случае отсутствия противопоказаний, беременной назначается специальная , которая способствует развороту плода в нужную сторону. Кроме того, доктор объясняет женщине, на каком боку лучше лежать в соответствии с положением головки малыша.

Вот один из наиболее распространенных комплексов упражнений, которые могут помочь ребенку повернуться в нужную сторону:

Лечь на твердую поверхность, кушетку или диван на любой бок и лежать в таком положении 5 минут. Затем медленно и аккуратно перевернуться на другой бок, и столько же на нем пролежать. Стороны нужно поменять несколько раз. Рекомендуется повторять процедуру 3 раза в день.
Лечь на спину. Под ягодицы положить скрученное одеяло и лежать до 10 минут. Повторять также 3 раза в день.
Встать на четвереньки с опорой на локти и колени и стоять так несколько минут.

Такая гимнастика создаст благоприятные условия для того, чтобы ребенок занял нормальное положение. Однако прежде чем приступать к упражнениям, необходимо посоветоваться с врачом.

Некоторые элементы физических нагрузок могут быть противопоказаны беременной из-за наличия проблем со здоровьем. Специалист подберет гимнастику индивидуально, с учетом анамнеза и общего самочувствия будущей мамы.

Роды при поперечном предлежании плода

Поперечное предлежание представляет большую опасность как для беременной, так и для самого плода. Если до момента начала родов положение не изменится, то рожать самостоятельно не рекомендуется, так как велик риск возникновения осложнений.

Самостоятельные роды возможны только тогда, когда вес ребенка очень мал или начались на ранних сроках беременности.

Но при этом важно учитывать уровень раскрытия матки. Даже если вес ребенка приемлем, но раскрытие не позволяет родить самостоятельно, понадобится срочное кесарево сечение.

При поперечном предлежании плода в большинстве случаев назначают плановое кесарево сечение. На 37 неделе беременности производится госпитализация и будущую мать готовят к операции.

Если ось (длинник) плода не совпадает с осью матки, то такое положение называется неправильным. В тех случаях, когда оси плода и матки, пересекаясь, образуют угол в 90°, положение считают поперечным (situs transversus); если этот угол не равен 90°, то положение считается косым (situs obliquus).

Неправильные положения плода встречаются редко: в 0,2-0,4% случаев.

Этиология. Причины формирования неправильных положений плода имеют много общего с причинами тазовых предлежаний. Основное значение имеют снижение пластического тонуса мускулатуры матки, изменение формы матки, чрезмерная или резко ограниченная подвижность плода. Такие условия создаются при аномалиях развития и опухолях матки, предлежании плаценты, многоводии, маловодий, многоплодии, дряблости брюшной стенки, узком тазе.

Диагностика. Поперечное и косое положения плода в большинстве случаев диагностируются без особых затруднений. При осмотре живота обращает на себя внимание форма матки, вытянутая в поперечном размере. Окружность живота всегда превышает норму для срока беременности, при котором проводится обследование, а высота стояния дна матки всегда меньше нормы. Используя приемы Леопольда-Левицкого, получают следующие данные: в дне матки отсутствует какая-либо крупная часть, в боковых отделах матки обнаруживают крупные части (с одной стороны - круглую плотную, с другой - мягкую), предлежащая часть не определяется. Сердцебиение плода лучше всего прослушивается в области пупка.

Позицию плода определяют по головке: при первой позиции головка пальпируется слева, при второй - справа. Вид плода, как обычно, распознают по спинке: спинка обращена кпереди - передний вид, спинка кзади - задний.

Влагалищное обследование, произведенное во время беременности и в начале родов при целом плодном пузыре, не дает много информации. Оно только подтверждает отсутствие предлежащей части. После излития околоплодных вод при достаточном раскрытии зева (4-5 см) можно определить плечико, лопатку, остистые отростки позвонков, подмышечную впадину. По расположению остистых отростков и лопатки определяют вид плода, по подмышечной впадине - позицию: если впадина обращена вправо, то позиция - первая, при второй позиции подмышечная впадина открыта влево.

Течение и ведение беременности и родов . Диагноз поперечного или косого положения плода необходимо установить во время беременности. В сомнительных случаях прибегают к ультразвуковому сканированию. Беременной назначают корригирующую гимнастику с 32-недельного срока. Наружный профилактический поворот плода при поперечном положении обычно не дает стойкого эффекта.

Роды в поперечном положении являются патологическими. Спонтанное ро-доразрешение через естественные родовые пути жизнеспособным плодом невозможно. Если роды начинаются дома и за роженицей нет достаточного наблюдения, то осложнения начинаются уже в I периоде. При поперечном положении плода нет разделения околоплодных вод на передние и задние, поэтому часто наблюдается несвоевременное излитие околоплодных вод. Это осложнение может сопровождаться выпадением петель пуповины или ручки плода. Лишенная околоплодных вод матка плотно облегает плод, формируется запущенное поперечное положение. При хорошей родовой деятельности плечико все глубже опускается в полость таза. Нижний сегмент перерастягивается, контракционное кольцо (граница между телом матки и нижним сегментом) поднимается вверх и занимает косое положение. Появляются признаки угрожающего разрыва матки, и при отсутствии адекватной помощи происходит ее разрыв.

Возможен и иной исход. При слабой родовой деятельности на фоне излития околоплодных вод роды останавливаются, происходит восходящее инфицирование. Затяжное течение родов приводит к гибели плода, при этом, если матка станет очагом генерализованной инфекции, то необходимо ее удаление.

Во избежание подобных осложнений за 2-3 нед. до ожидаемых родов беременную направляют в акушерский стационар, где ее обследуют и подготавливают к завершению беременности.

В настоящее время единственным способом родоразрешения при поперечном положении плода, обеспечивающим жизнь и здоровье матери и ребенка, является операция кесарева сечения.

Ранее широко применявшаяся операция классического поворота плода на ножку с последующим извлечением дает неудовлетворительные результаты. В настоящее время при живом плоде ее проводят только в одном случае: при родоразрешении второго плода из двойни.

В случае запущенного поперечного положения мертвого плода роды заканчиваются плодоразрушающей операцией.

После классического поворота плода на ножку и после плодоразрушающей операции в обязательном порядке под продолжающимся наркозом производят ручное отделение плаценты и обследование целости стенок матки.